Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár fõigazgatójának
28/2008. (Eb.K. 10.) számú OEP utasítása
a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyászati ellátások járóbeteg-ellátás keretében nyújtott
méltányossági alapú ártámogatásáról és a méltányosságból igénybe vehetõ egészségügyi szolgáltatásokról

A kötelezõ egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.) 26. §-ban foglalt, méltányosságból igénybe vehetõ egészségügyi szolgáltatások iránti kérelmek elbírálásának hatósági eljárási rendjét a következõk szerint szabályozom:

Az utasítás hatálya

Az utasítás hatálya kiterjed az Országos Egészségbiztosítási Pénztárra (a továbbiakban: OEP), és igazgatási szerveire, a megyei egészségbiztosítási pénztárakra és a Fõvárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztárra (a továbbiakban az igazgatási szervek együtt: MEP).

A méltányosságból igénybe vehetõ egészségügyi szolgáltatásokról

Az utasítás B. részében az Ebtv. 26. § (1) bekezdésében foglalt, méltányosságból igénybe vehetõ egészségügyi szolgáltatások iránti igények elbírálásának a Vhr. 11/B–11/C. és a 11/D. § (3) bekezdés ab) pontján alapuló eljárási rendjét a következõk szerint szabályozom:

I. Az utasítás célja és hatálya

1. Az utasítás B. részének célja a méltányosságból engedélyezhetõ gyógyító-megelõzõ ellátás, illetve a biztosított által részleges térítési díj megfizetése mellett igénybe vehetõ, meghatározott egészségügyi szolgáltatás térítési díjának méltányosságból történõ átvállalására irányuló kérelmek egységes elbírálásához részletes eljárási szabályok meghatározása.

2. Az Ebtv. 26. § (1) bekezdésének a) pontja alapján méltányosságból engedélyezhetõ
a) a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárás,
b) a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérõ alkalmazása,
c) a befogadott olyan egészségügyi szolgáltatás, amely az emberi alkalmazásra kerülõ gyógyszerekrõl és egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításáról szóló 2005. évi XCV. törvény (a továbbiakban: Gymtv.) 25. §
(6)–(12) bekezdései szerint, gyógyszer indikáción túli alkalmazásával történik,
d) a biztosított által részleges térítési díj megfizetése mellett igénybe vehetõ szolgáltatások közül
da) a rágóképesség helyreállítása érdekében jogszabályban meghatározott típusú fogpótlás orvosi munkadíjának,
db) az egészségi állapot alapján indokolt, az e feladatra finanszírozási szerzõdéssel rendelkezõ egészségügyi szolgáltatónál történõ ápolás részleges térítési díjának,
dc) az orvosi rehabilitáció keretében történõ szanatóriumi ellátás rendjérõl szóló 20/1995. (VI. 29.) NM rendeletben meghatározott esetekben a szanatóriumi ellátás részleges térítési díjának,
dd) fejlõdési rendellenesség miatt a genetikailag meghatározott nem külsõdleges jegyeinek kialakítása céljából végzett beavatkozok kivételével a külsõdleges nemi jellegek megváltoztatására irányuló beavatkozás részleges térítési díjának átvállalása.

3. A Gymtv. 25. § (6)–(12) bekezdés alapján méltányosságból engedélyezhetõ a fekvõbeteg szakellátás keretében indikáción túli gyógyszer alkalmazás az E. Alap terhére történõ finanszírozása, amennyiben
a) fekvõbeteg-ellátás keretében alkalmazható gyógyszer valamennyi forgalomba hozatalra engedélyezett indikációjábana finanszírozásba befogadásra került.
b) fekvõbeteg-ellátás keretében alkalmazható gyógyszer nincs valamennyi forgalomba hozatalra engedélyezett indikációjában a finanszírozásba befogadva.

II. Általános feltételek

1. Ezen utasítás B. részének alkalmazásával méltányosságból engedélyezhetõ gyógyító-megelõzõ ellátásra felhasználható éves keretet az Egészségbiztosítási Alap költségvetésében a Magyar Köztársaság tárgyévi költségvetésérõl szóló törvény állapítja meg. Az indikáción túli gyógyszer alkalmazásával engedélyezett szolgáltatás finanszírozásának fedezetét az adott szolgáltatás szerinti ellátási forma finanszírozására szolgáló kassza elõirányzata biztosítja.

2. Méltányosságból kizárólag olyan egészségügyi szolgáltatás engedélyezhetõ, amelyet a kérelmezõ az OEP elõzetes engedélye alapján, az egészségbiztosítóval az adott szolgáltatásra finanszírozási szerzõdéssel rendelkezõ egészségügyi szolgáltatónál (a továbbiakban: finanszírozott egészségügyi szolgáltató) vesz igénybe.

3. Nem engedélyezhetõ
a) részleges térítési díj átvállalása
aa) az ellátást végzõ orvos megválasztása,
ab) fekvõbeteg-gyógyintézeti ellátás beutaló nélküli igénybevétele,
ac) fekvõbeteg gyógyintézeti ellátás beutalási rendtõl eltérõen igénybevétele,
ad) saját kezdeményezésre az ellátás – többletköltséget okozó – elõírásoktól eltérõ tartalommal történõ igénybevétele,
ae) az egészségügyi ellátás keretében történõ egyéb kényelmi szolgáltatások igénybevétele esetén
b) olyan szolgáltatás
ba) amelyre a biztosított az Ebtv. alapján finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál térítésmentesen jogosult,
bb) amelyek az Ebtv. alapján az Egészségbiztosítási Alap terhére nem vehetõ igénybe,
bc) amelyet az adott, finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál jogszabály szerinti várólista alapján vehetõ igénybe,
bd) amelynek igénybevétele méltányossági engedély hiányában megtörtént,
be) amelynek részleges térítési díja már kifizetésre került,

III. A kérelem és az ügyintézés

1. Az I. fejezet 2. pontja a)–b) és d) alpontjának hatálya alá tartozó méltányossági kérelmet írásban az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásai tekintetében biztosítottnak minõsülõ, valamint egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy (a továbbiakban: biztosított) vagy törvényes képviselõje (a továbbiakban együtt: kérelmezõ) az OEP-nek a biztosított lakóhelye szerint illetékes területi igazgatási szervéhez, a fõvárosi, illetve megyei egészségbiztosítási pénztárhoz (a továbbiakban: MEP) nyújthatja be. Amennyiben a biztosított, illetve a törvényes képviselõ a kérelmet az OEP-hez nyújtja be, az OEP Gyógyító-Megelõzõ ellátási Fõosztálya a kérelem megérkezésétõl számított 5 munkanapon belül megküldi az illetékes MEP-hez döntés elõkészítés céljából.

2. Az I. fejezet 2. pontja c) alpontja szerinti, indikáción túli gyógyszer alkalmazásával történõ egészségügyi szolgáltatásra irányuló kérelmet a biztosított, vagy írásbeli meghatalmazása alapján a képviselõje (pl. a szolgáltatást nyújtó egészségügyi szolgáltató) az OEP Gyógyító-Megelõzõ Ellátási Fõosztályára nyújthatja be.

3. A biztosított személyes adatait és TAJ számát, valamint a kérelmezett szolgáltatást nyújtó egészségügyi szolgáltató és a kezelõorvos azonosítására vonatkozó adatokat tartalmazó kérelemhez csatolni kell

a) az 1. pont szerinti kérelem esetén a Vhr. 11/B. § (3) bekezdésében elõírt mellékleteket [az ellátás (beavatkozás) szakmai indokoltságát alátámasztó egészségügyi dokumentációt; az ellátást (beavatkozást) végzõ egészségügyi szolgáltató megnevezését, továbbá nyilatkozatát a beavatkozás elvégzésének, illetve az orvos szakmai szempontból indokolt ellátásnak a vállalásáról, annak várható költségérõl, valamint implantátum vagy egyéb speciális eszköz esetén a magyarországi forgalmazó árajánlatát; fogászati rekonstrukció esetén a kezelési tervet, valamint a megyei szakfõorvos véleményét a beavatkozás szakmai indokoltságáról; a biztosított nyilatkozatát a saját és a vele közös háztartásban élõk által – a kérelem benyújtását megelõzõ 12 hónapban – megszerzett jövedelemrõl], továbbá
b) az I. fejezet 2.a) pont szerinti esetekben a magyarországi szakmai elfogadottságot igazoló dokumentumokat,
c) az Ebtv. 23. § c) pontja szerinti fogpótlás orvosi munkadíjának átvállalására irányuló kérelem esetén a biztosított fogászati állapotát (statust) is rögzítõ, fogtagonkénti bontásban elkészített kezelési tervet, valamint ennek megfelelõen kiállított fogorvosi munkadíjra vonatkozó árajánlatot,
d) az I. fejezet 3.b) pontja szerinti, indikáción túli gyógyszer alkalmazásával történõ szolgáltatásra irányuló kérelem esetén a kérelemhez mellékelni kell:
da) a biztosítottat kezelõ szakorvos javaslatát, amelybõl megállapítható a kért gyógyszer neve, kiszerelése, pontos dózisa, alkalmazásának indokoltsága és idõtartama (az eddigi terápiák, illetve az új kezelések várható hatékonysága),
db) az OGYI-nak a kérelem szerint gyógyszer indikáción túli alkalmazásának a biztosítottra vonatkozó egyedi engedélyét,
dc) 3 hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglalót, amely igazolja, hogy a biztosított kizárólag a kérelem szerinti gyógyszer alkalmazásával kezelhetõ, látható el és megfelel az OGYI engedélyben meghatározott feltételeknek és tartalmazza a kérelem szerinti gyógyszer indikáción túli alkalmazásával korábban már engedélyezett, protokoll szerint végezhetõ kezelések OENO kódját,
dd) a biztosított nyilatkozatát a saját és a vele közös háztartásban élõk által – a kérelem benyújtását megelõzõ három hónapban – megszerzett jövedelemrõl.

4. Az I. fejezet 3.a) pont szerinti kérelemhez kizárólag az OGY-hez benyújtott – mellékletek nélküli kérelmet – és az OGYI által kiadott a gyógyszer indikáción túli alkalmazására vonatkozó engedélyt kell mellékelni.

5. Az ügyintézési határidõ a kérelemnek – a 6. pont kivételével – OEP-hez történõ megérkezése napjától számított 30 nap. Az ügyintézési határidõbe nem számít be a hiánypótlásra történt felhívástól az annak teljesítéséig terjedõ idõszak,

6. Amennyiben a kérelem szerinti gyógyszer valamennyi indikációjában a finanszírozásba befogadásra került, az indikáción túli alkalmazásra irányuló kérelem esetén az ügyintézési határidõ egyszerûsített eljárásban 8 munkanap, a 44/2004. (IV. 28.) ESZCSM rendelet szerinti sürgõs szükség esetén soron kívül.

7. A MEP, illetve az indikáción túli gyógyszer alkalmazására irányuló kérelem esetén az OEP Gyógyító-Megelõzõ Ellátási Fõosztálya a kérelem megérkezését követõen haladéktalanul ellenõrzi, hogy

a) a kérelem megfelel-e a 3., illetve a 4. pontokban foglalt követelményeknek,
b) a kérelmezett szolgáltatás, illetve a részleges térítési díj átvállalása tekintetében gyakorolható-e a méltányossági jogkör,
c) a kérelmezett szolgáltatás teljesítése, a részleges térítési díj befizetése megtörtént-e.

8. Ha a kérelem hiányosan érkezett, a MEP, illetve az OEP Gyógyító-Megelõzõ Ellátási Fõosztálya annak beérkezésétõl számított 8 napon belül – 15 napos teljesítési határidõ megjelölésével és a mulasztás jogkövetkezményeire történõ figyelmeztetéssel – hiánypótlásra hívja fel a kérelmezõt.

9. Az OEP Gyógyító-Megelõzõ Ellátási Fõosztálya a kérelmet elutasítja, ha az nem méltányossági jogkörbe tartozó szolgáltatásra, ellátásra irányul.

10. Az OEP Gyógyító-Megelõzõ Ellátási Fõosztálya az eljárást megszünteti, ha a kérelmezõ a hiánypótlásra megadott határidõt elmulasztotta és az erre megállapított határidõ meghosszabbítását sem kérte, illetve nyilatkozattételének elmaradása megakadályozta a kérelem elbírálását.

11. A MEP ellenõrzõ fõorvosa a benyújtott kérelem és annak mellékletei, szükség esetén a biztosított vizsgálata alapján orvos szakmai állásfoglalást készít, és a hatályos jogszabályok alapján javaslatot tesz a kérelem elbírálására vonatkozóan. Javaslatának tartalmazni kell az orvos szakmai és/vagy szociális alapú indokokat, továbbá a méltányosságból átvállalni javasolt térítési díj százalékos mértékét és összegét.

12. A MEP fogászati rekonstrukció esetén beszerzi az illetékes szakfelügyelõ fõorvosnak a rendelkezésére bocsátott orvosi dokumentáció és a biztosított vizsgálata alapján kialakított szakmai véleményét.

13. Implantátum, egyéb speciális eszköz árának átvállalására irányuló kérelem esetén vizsgálni kell, hogy az implantátum, illetve az eszköz születési rendellenesség, vagy késõbb bekövetkezett rendellenesség korrekciójához, üzemi balesetbõl, foglalkozási megbetegedésbõl eredõ egészségkárosodás korrekciójához kerül-e felhasználásra, a fejlõdési rendellenesség egyéb terápiával orvosolható-e, a deformitás kialakulását okozta-e orvosi beavatkozás, vagy trauma, az orvosi dokumentáció alapján igazolható-e, hogy a biztosított ellátásához kizárólag a kérelmezett implantátum, illetve eszköz szükséges.

14. A MEP a jogszabályoknak és jelen utasításnak megfelelõen döntésre elõkészített kérelmet mellékleteivel, véleményével és javaslatával együtt a kérelem, illetve a hiánypótlási határidõ lejártát követõ 8 napon belül megküldi az OEP Gyógyító-Megelõzõ Ellátási Fõosztályának.

15. Az OEP Gyógyító-Megelõzõ Ellátási Fõosztálya a döntésre nem megfelelõen elõkészített kérelmet visszaküldi a MEP részére és amennyiben a megalapozott döntés meghozatalához szükséges, a jogszabályban és jelen utasításban elõírt mellékletek kiegészítéseként egyéb irat beszerzését kezdeményezi.

16. Az OEP Gyógyító-Megelõzõ Ellátási Fõosztálya megküldi az indikáció túli gyógyszer alkalmazására irányuló kérelmet az OEP Tanácsadó Testületének véleményezés céljából, ha a kérelmezett gyógyszer még nem került minden forgalomba hozatalra engedélyezett indikációjában befogadásra. A Tanácsadó Testület tagjai az OEP Gyógyítõ-Megelõzõ Ellátási Fõosztály és az Egyedi Méltányossági Ügyek Fõosztály vezetõje által kijelölt egy-egy köztisztviselõje, valamint az Egyedi Méltányossági Ügyek Fõosztálynak a kérelmezett szolgáltatás indikációja szerinti szakmában megbízott szakértõje.

17. Afinanszírozás mértékét alapvetõen a biztosított betegsége, valamint az ellátás során a biztosított részére végzett, besorolási szempontnak számító beavatkozásai alapján kell meghatározni. Indikáción túli gyógyszer alkalmazásával történõ szolgáltatás engedélyezése során az OEP figyelembe veszi a gyógyszerre a törzskönyvezett indikáció szerinti alkalmazás esetén járó finanszírozás mértékét is.

IV. A kérelem elbírálása

1. Az Ebtv. 23. § c) pontja alapján, a rágóképesség helyreállítása érdekében jogszabályban meghatározott típusú fogpótlás esetén, a 18–60 év közötti biztosítottak által igénybe vett ellátás fogorvosi munkadíja, vagy annak része vállalható át méltányosságból. Az egyéb alapbetegséggel kapcsolatos fogászati ellátás munkadíja az „Egyéb alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegségek kezelése (7B)” térítési kategóriában finanszírozásra lejelenthetõ. Ebben az esetben a kérelmet el kell utasítani.

2. A részleges térítési díj átvállalására benyújtott kérelmek elbírálásánál figyelembe kell venni
a) az ápolás részleges térítési díjának átvállalására irányuló kérelem esetén a 284/1997. (XII. 23.) Korm. rendelet
1. számú mellékletének 5. pontja szerinti térítési díjat,
b) a szanatóriumi ellátás térítési díjának átvállalására irányuló kérelem esetén a 20/1995. (VI. 17.) NM rendeletben
foglalt szabályokat,
c) a külsõdleges nemi jelleg megváltoztatására irányuló beavatkozásnál a 284/1997. (XII. 23.) Korm. rendelet 1. számú mellékletének 6. pontja szerinti térítési díjat,
d) a biztosított szociális helyzetét. A biztosított által fizetendõ részleges térítési díj 100%-ának átvállalása engedélyezhetõ, ha a biztosított nyilatkozata szerint az egy fõre jutó havi átlagjövedelem nem haladja meg a mindenkori öregségi nyugdíj legkisebb összegének kétszeresét, egyedülálló biztosított esetén a két és félszeresét. Minden egyéb esetben a biztosított fizetendõ részleges térítési díj legfeljebb 70%-ának átvállalása engedélyezhetõ.

3. Fekvõbeteg szakellátás keretében indikáción túli gyógyszer alkalmazás a Gymtv. rendelkezéseinek figyelembevételével és abban az esetben engedélyezhetõ
a) egyszerûsített eljárásban, amennyiben az adott fekvõbeteg-ellátás keretében alkalmazható gyógyszer valamennyi forgalomba hozatalra engedélyezett indikációjában a finanszírozásba már befogadásra került,
b) egyéb eljárásban, amennyiben az alkalmazandó gyógyszer nincs valamennyi forgalomba hozatalra engedélyezett indikációjában a finanszírozásba befogadva, figyelembe kell venni a Tanácsadó Testület javaslatát, a betegség súlyosságát, az orvos szakmai indokolást, az alkalmazott és kérelmezett kezelések költségét, hatékonyságát és a biztosított jövedelmi helyzetét.

4. A kérelemrõl az OEP Gyógyító-Megelõzõ Ellátási Fõosztály elõterjesztése alapján az OEP fõigazgatója dönt. A döntésrõl
és annak indokairól értesíteni kell a kérelmezõt, a kérelmezett szolgáltatást nyújtó egészségügyi szolgáltatót, valamint
az illetékes MEP-et.

V. Az engedély végrehajtásának szabályai

1. Az engedélyezett ellátás finanszírozására az engedély biztosított részére történt kézbesítést követõ 1 (egy) éven belül
kerülhet sor, kivéve, ha a benyújtott kezelési terv alapján, az ettõl eltérõ ütemezés orvos-szakmailag indokolt.
2. Az OEP a méltányosságból átvállalt térítési díj összegét az ellátást követõen az alábbi dokumentumok benyújtását követõen utalványozza:
a) a biztosított kórházi zárójelentése vagy klinikai összefoglaló jelentése, valamint a beteg nyilatkozata arról, hogy a kérelmezett szolgáltatást, ellátást megkapta,
b) beavatkozás igénybevétele esetén, az eredeti számla, amin vevõként az OEP került feltüntetésre és tartalmazza a biztosított nevét, TAJ számát, a beavatkozás idõpontját, és az azt végzõ orvos aláírását valamint pecsétjét,
c) a felhasználásra került anyag, eszköz költségét igazoló számla, melyen feltüntették a biztosított nevét, TAJ számát, valamint a kezelõorvos aláírásával és pecsétjével igazoltan a felhasználás idõpontját és a felhasznált mennyiséget, továbbá a szolgáltató kifizetését igazoló beszerzési számlának a másodpéldánya, illetve pénzügyi ellenjegyzéssel hitelesített számlamásolata.

3. Az utalványozás az OEP engedélye alapján az egészségügyi szolgáltató számlájára történik, maximum az engedélyezett összeg mértékéig. A kifizetés megtörténtérõl az OEP Gyógyító-Megelõzõ Ellátási Fõosztály írásban értesíti a szolgáltatót.

4. Az indikáción túli gyógyszeres kezeléseket tartalmazó fekvõbeteg-ellátások finanszírozása az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történõ finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 36–45. § szerinti eljárása szerint történik.

Záró rendelkezések

1. Az utasítás 2008. október 23-án lép hatályba.

2. Az utasítás hatálybalépésével egyidejûleg a 7/2008. (Eb. K. 3.) számú OEP fõigazgatói utasítás és a 21/2000. (Tb. K. 4.) számú OEP fõigazgatói utasítás hatályát veszti.

3. Az utasítás az Egészségbiztosítási Közlönyben teljes terjedelmében megjelenik.
4. A MEP vezetõje – az A. rész II./4. pont szerinti méltányossági kérelmekkel kapcsolatban – ezen utasítás hatálybalépését követõ 30 napon belül utasításban rendelkezik a helyi sajátosságokkal kiegészített szabályzatról.

Budapest, 2008. október 22.

Dr. Rendek Vilma s. k.,
mb. fõigazgató

 Méltányossági alapon történő térítés kisokos és nyomtatványok